Minderjarigen overzien gevolgen van genderaanpassing nog niet
Gepubliceerd in Medisch Contact 21, 25 mei 2023
Trude Klijnsmit, radioloog en jurist gezondheidsrecht
Peter Vasterman, socioloog
Omdat het behandelen van genderincongruentie bij minderjarigen geen onderdeel is van normaal medisch handelen, zou de overheid hier regels voor moeten opstellen. Min of meer zoals cosmetische behandelingen bij jongeren onder 18 jaar verboden zijn. De overheid heeft verschillende opties.
Genderincongruentie is het gevoel dat biologisch geslacht en beleefde gender uit de pas lopen. Bij de behandeling daarvan is genderbevestiging het centrale uitgangspunt.[1] [2] Van de psychologische begeleiding tot de behandeling met puberteitsremmers en crossseksehormonen en chirurgische aanpassingen, kortom in alle stadia van de behandeling, moet de genderkeuze van het kind tot 16 jaar gevolgd worden.
Dit roept echter vragen op. Is de subjectieve genderkeuze van een kind wel voldoende basis voor een ingrijpende en vaak onomkeerbare medische behandeling? Is dit wel te beschouwen als regulier medisch handelen? [3]
Medisch handelen
Regulier medisch handelen is dát medisch handelen dat medisch geïndiceerd is, een concreet behandeldoel heeft en lege artis wordt uitgevoerd.[4] De medische indicatie omvat een duidelijke medische diagnose en een directe noodzaak om de patiënt te behandelen, omdat anders zijn gezondheid in gevaar komt. De behandeling moet daarnaast aantoonbaar kunnen bijdragen aan een oplossing van het medische probleem. Ten slotte moeten de middelen in een redelijke verhouding staan tot het doel van de behandeling. Van regulier medisch handelen zijn talloze voorbeelden te noemen, zoals de behandeling van appendicitis, nierstenen, mammacarcinoom, artritis, et cetera.
De medische beroepsgroep mag zelf inhoud geven aan regulier medisch handelen (‘zelfregulering’) en dat vastleggen in een medisch-professionele standaard. Niet alle medisch handelen valt echter onder zelfregulering. Er is namelijk ook medisch handelen zonder medische indicatie, bijvoorbeeld bij een groot gedeelte van de cosmetische chirurgie. Hier vormt niet de medische indicatie, maar de wens van de patiënt de basis voor de behandeling.
Vergelijk de behandeling van genderincongruentie met bovenstaande criteria voor regulier medisch handelen. Wat is om te beginnen de medische diagnose van genderincongruentie? Het is niet duidelijk wat genderincongruentie eigenlijk is en hoe dit objectief is vast te stellen.[5] Voorheen werd genderincongruentie als psychische stoornis geclassificeerd omdat er sprake kan zijn van psychisch lijden.[6] Lijdenslast wordt inmiddels echter niet meer als criterium beschouwd [7] en dus is genderincongruentie nu ook geen psychische stoornis meer. Maar het is ook geen ziekte in de zin dat de lichamelijke gezondheid in het geding is. Dat is ook de reden waarom de WHO spreekt van een “condition”, waarbij iemand zegt dat identiteit en sekse niet matchen. Zonder ziekte of stoornis vervalt echter de basis voor de medische diagnose van genderincongruentie.
Puberteitsremmers kunnen leiden tot osteoporose en verstoring van de hersenontwikkeling
Duidelijke indicatie
Naast een duidelijke diagnose vereist regulier medisch handelen ook een duidelijke indicatie. Daar waar een operatie bij appendicitis bijvoorbeeld onontkoombaar is, is dat bij genderincongruentie allerminst duidelijk. Het feit dat genderincongruentie bij jonge kinderen meestal tijdelijk is [8], zou bij elke andere medische aandoening eerder gelden als contra-indicatie voor behandeling. De onzekerheid en het subjectieve karakter van genderincongruentie maken het voor behandelaars wel moeilijk om uit te maken wie wanneer voor puberteitsremmers in aanmerking komt. Duidelijk is wel dat vrijwel alle kinderen die starten met puberteitsremmers (97%) doorgaan met crossseksehormonen en dat deze onomkeerbare gevolgen hebben.[9] Het moet dus wel ondubbelzinnig vaststaan dat genderincongruentie op dat moment per se medisch behandeld moet worden omdat vrijwel geen enkel kind daarna nog op zijn schreden terugkeert.
Daarnaast moet het doel van de behandeling in redelijke verhouding staan tot de impact van de middelen. Puberteitsremmers kunnen leiden tot osteoporose [10] en mogelijk verstoring van de hersenontwikkeling [11], terwijl crossseksehormonen leiden tot onvruchtbaarheid en levenslang gebruikt moeten worden.[12] Zijn deze ingrijpende gevolgen te verantwoorden?
Ten slotte moet een reguliere medische behandeling wetenschappelijk bewezen effectief zijn. Voor het chirurgisch verwijderen van een ontstoken appendix is dat bewijs er, maar voor genderbevestigende behandeling is dat anders. Onafhankelijke internationale reviews benadrukken herhaaldelijk dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van hormoonbehandeling van genderincongruentie [13] en van de langetermijngevolgen ervan. [14] [15]
Het gaat om een ethisch vraagstuk waar ook medici verschillend over denken
Overheid
Op grond van het bovenstaande kan een genderbevestigende behandeling dus niet worden beschouwd als regulier medisch handelen met medische indicatie waarvan de invulling aan de beroepsgroep kan worden overgelaten. Eerder gaat het hier om een maatschappelijk of ethisch vraagstuk waarover ook onder medici verschillend wordt gedacht. Daarom is ingrijpen vanuit de overheid hierbij nodig, zoals dat ook is gebeurd bij ethische vraagstukken als abortus en euthanasie.[16] Ook heeft de minister van VWS in 2013 in overeenstemming met de beroepsvereniging de leeftijdsgrens voor cosmetische ingrepen verhoogd van 16 naar 18 jaar. [17]
Hoe zou de overheid invulling kunnen geven aan die verantwoordelijkheid? Daarvoor zal een afweging moeten worden gemaakt van de meest relevante gezondheidsrechtelijke beginselen in dit verband: het zelfbeschikkingsbeginsel en het beschermingsbeginsel.
Het zelfbeschikkingsbeginsel is van belang vanwege de inherent kwetsbare positie van de patiënt: het kind. Volgens het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) heeft het kind het recht op (behoud van) de eigen identiteit. Dit artikel werd eerder ook van toepassing geacht in het licht van genderincongruentie.[18] Hoe medische ingrepen bij kinderen met genderincongruentie bezien moeten worden vanuit het IVRK is niet duidelijk. Er is ook geen jurisprudentie over van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM). Het EHRM vindt weliswaar dat ‘sexual identity’ onderdeel is van het recht op privé- en familieleven, maar daar kan geen recht op medische behandeling aan worden ontleend.[19] Wel heeft de VN een aanbeveling gedaan om bestuurlijke maatregelen te nemen om alle niet-urgente medische ingrepen bij intersekse kinderen te voorkómen.[20] Als deze aanbeveling wordt gegeven voor deze groep die een ondubbelzinnige medische aandoening heeft, zou deze ook kunnen gelden voor kinderen met genderincongruentie, en zou je dus moeten afzien van het behandelen van deze kinderen.
Weerbarstig
Naast het recht op (behoud van) identiteit omvat het zelfbeschikkingsbeginsel ook het informeren van het kind naar zijn bevattingsvermogen (IVRK). Naarmate een kind ‘volwassener’ wordt, is het steeds meer in staat om te beslissen voor zichzelf (‘informed consent’). De praktijk is echter weerbarstig. In hoeverre kan het kind echt de informatie over langetermijngevolgen van behandeling van genderincongruentie overzien? [21] Juist de hersengebieden betrokken bij langetermijnplanning zijn in het puberbrein nog onvoldoende ontwikkeld. [22] De basis voor volledige autonomie van het kind is dus wankel. Het IVRK onderkent ook dat het ontwikkelen van de eigen identiteit en het omgaan met de eigen seksualiteit de adolescentie tot een uitdagende tijd maakt met extra kwetsbaarheden. [23]
Naast het zelfbeschikkingsbeginsel is het beschermingsbeginsel van belang. Kinderen jonger dan 18 jaar hebben op grond van hun lichamelijke en geestelijke onrijpheid bijzondere bescherming en zorg nodig (preambule IVRK). Het kind moet verzekerd zijn van bescherming en zorg die nodig is voor zijn welzijn.[24] De ongestoorde ontwikkeling van het kind moet worden gewaarborgd [25] zowel in lichamelijke als in psychische zin.[26] Verder is een hoger beschermingsniveau nodig als het gaat om zaken die grote gevolgen hebben voor kinderen[27] en wordt het recht op goede zorg [28] voor het kind uitgelegd als zorg die evidencebased is.[29]
De basis voor volledige autonomie van het kind is wankel
Beginselen wegen
Hoe kan de overheid deze beginselen wegen? Allereerst zou zij ervoor kunnen kiezen om de behandeling van kinderen met genderincongruentie over te laten aan de medisch professionals. Genderbevestiging is nu de norm en dat blijft zo. Zelfbeschikking van het kind is dan belangrijker dan de bescherming van datzelfde kind. De twijfels over de mogelijkheid van informed consent bij kinderen worden hierbij voor lief genomen. Het eerlijke verhaal hierbij is dat de meer dan incidentele ‘detransitioners’[30] (degenen die spijt hebben gekregen van hun behandeling) hiervoor de prijs betalen.[31]
Een tweede mogelijke uitkomst van de afweging van gezondheidsrechtelijke beginselen kan zijn dat de overheid een genderbevestigende behandeling onder voorwaarden toestaat, zoals dat ook bij sommige cosmetische behandelingen het geval is. Dit leidt tot een zekere inperking van de autonomie van het kind ten gunste van de bescherming van minderjarigen. De inperking van de autonomie is overigens tijdelijk: vanaf 18 jaar kan iedere persoon zelf beslissen over het eigen lichaam. Zo zou bijvoorbeeld de overheid de voorwaarde kunnen stellen dat puberteitsblokkers en crossseksehormonen alleen gegeven mogen worden als onderdeel van zorgvuldig gewaarborgd wetenschappelijk onderzoek of bij zeer ernstig psychisch lijden door genderincongruentie.[32] Zo blijft de mogelijkheid open voor uitzonderingen, waarbij het lijden zo groot is dat verlichting opweegt tegen de gevaren, en wordt tegelijkertijd gewerkt aan verbetering van het wetenschappelijk inzicht. Daarmee wordt tegemoetgekomen aan de voorwaarde van evidencebased behandeling van kinderen.
Levenslange gevolgen
Als derde zou de overheid ervoor kunnen kiezen behandeling met puberteitsremmers en crossseksehormonen helemaal te verbieden. Het beschermingsbeginsel weegt dan zodanig zwaar dat het een inbreuk op het zelfbeschikkingsbeginsel rechtvaardigt. Juist omdat genderbevestigende behandeling strikt genomen geen regulier medisch noodzakelijk handelen is, en het gaat om zeer ingrijpende behandelingen met levenslange gevolgen voor fysiek gezonde kinderen, kan een algeheel verbod uitdrukking geven aan het verhoogde beschermingsniveau dat volgens het IVRK noodzakelijk is. Daarnaast toont de overheid hiermee aan dat ze het leed van detransitioners uiterst serieus neemt. Ondertussen zou de overheid al het mogelijke moeten doen om passende psychosociale zorg te bieden voor de vele onderliggende psychische problemen bij kinderen met genderincongruentie.
Genderbevestigende behandeling bij genderincongruentie voldoet dus niet aan de voorwaarden die de wetgever aan regulier medisch handelen stelt. De uitwerking van dit maatschappelijke vraagstuk overstijgt de bevoegdheid van de medische beroepsgroep. Daarom moet de overheid haar verantwoordelijkheid hier nemen. Van de beschreven mogelijkheden lijkt de laisser-faire aanpak het minste in overeenstemming te zijn met de relevante beginselen van het gezondheidsrecht.
[1] Zie bijvoorbeeld WPATH-8 p. 70 “psycho-social gender-affirming care” bij jonge kinderen, en p. 49 “early medical interventions [...] can be effective and helpful for many transgender adolescents.” Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health, Volume 23, 2022.
[2] Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg – Somatisch (2018), p. 6: “Behandel adolescenten die aan de criteria in tabel 2.3 voldoen en geslachtsbevestigende behandeling wensen met genderbevestigende hormoonbehandeling.”
[3] H.J.J. Leenen e.a. (2020) Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom juridisch, p. 63-65 en HR 21 oktober 1986, TvGR 1987/2 (Tweede Euthanasie-arrest).
[4] H.J.J. Leenen e.a. (2020) Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom juridisch, p. 65.
[5] “To date, the etiology of GI is still largely unidentified.” H. Claahsen-van der Grinten, C. Verhaak, T. Steensma, T. Middelberg, J. Roeffen & D. Klink (2021). Gender incongruence and gender dysphoria in childhood and adolescence—current insights in diagnostics, management, and follow-up. European Journal of Pediatrics (2021) 180: 1349–1357.
[6] R.D. Davies, M.E. Davies (2020), The (Slow) Depathologizing of Gender Incongruence. Journal of nervous and mental disease 2020; 208(2): 152-154.
[7] In de elfde editie van de International Classification of Diseases (ICD-11) van de WHO ontbreekt het criterium ‘distress’ en is genderincongruentie verplaatst van het “Mental and behavioural disorders” hoofdstuk naar het nieuwe hoofdstuk: “Conditions related to sexual health.”
[8] T. Steensma e.a. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2011; 16(4) 499–516.
[9] M. van der Loos e.a. (2022). Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: a cohort study in the Netherlands. The Lancet Child & Adolescent Health. Volume 6, issue 12, p869-875, December 01, 2022.
[10] M. Twohey, C. Jewett (2022). They Paused Puberty, but Is There a Cost? Puberty blockers can ease transgender youths’ anguish and buy time to weigh options. But concerns are growing about long-term physical effects and other consequences. The New York Times. Nov. 14, 2022.
[11] Hilary Cass (2022). Letter to the NHS. Independent review of gender identity services for children and young people - Further advice. 19 juli 2022. p. 5, 6.
[12] The Cass Review (2022). Independent review of gender identity services for children and young people: Interim report. February 2022.
[13] National Institute for Health and Care Excellence (2020). Evidence Review: Gonadotrophin Releasing Hormone Analogues for Children and Adolescents with Gender Dysphoria. “The quality of evidence for these outcomes was assessed as very low certainty using modified GRADE.” p.4.
[14] Transgender Research (2022). Five Things Every Parent and Policy-Maker Should Know. The Institute for Research and Evaluation, November 2022.
[15] The Cass Review (2022). Independent review of gender identity services for children and young people: Interim report. P. 19.
[16] Zie ook: Isabel Kornelis, Een ‘goede’ rechtsbescherming voor een kind geboren in het ‘verkeerde’ lichaam. De medische mogelijkheden voor een kind met genderdysforie, in combinatie met de relevante wet- en regelgeving in Nederland, bezien vanuit een internationaal kinderrechtelijk perspectief en kennis uit de medische wetenschap. Masterscriptie Jeugdrecht Leiden. 2017. P.
[17] Kamerstukken II 2013-2014, 31 675, nr. 85, p. 27, kst-31765-85.pdf (officielebekendmakingen.nl).
[18] Geformuleerd als: “what they require is the opportunity to develop their identity in whichever way it evolves”, England and Wales High Court, EWHC 2430, 21 oktober 2016, par. 74.
[19] Guide on the case-law of the European Convention on Human Rights Rights of LGBTI persons (Guide on the case-law - Rights of LGBTI persons (coe.int), 31-08-2022, par. 56.
[20] United Nations Convention against Torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. Concluding observations on the seventh periodic report of the Netherlands, 18 december 2018, par. 52, 53.
[21] A. Latham (2022). Puberty Blockers for Children: Can They Consent?, The New Bioethics 2022; 28 (3): 268-291.
[22] E. Crone (2008). Het puberende brein. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, p. 95.
[23] General Comment No. 4 (2003) Adolescent health and development in the context of the Convention on the Rights of the Child, par. 1, 2.
[26] General Comment no. 14 (2013) on the right of the child to have his or her best interests taken as a primary consideration (art 3, para 1), par. 71.
[29] General Comment no. 15 (2013) on the right of the child to the enjoyment of the highest attainable standard of health (art. 24), par. 116.
[30] L. Littman (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Arch Sex Behav 50, 3353–3369.
[31] E. Vandenbussche (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality,. Volume 69, 2022 - Issue 9.
[32] Naar analogie met het nieuwe Zweedse beleid: “For adolescents with gender incongruence, the NBHW deems that the risks of puberty suppressing treatment with GnRH-analogues and gender-affirming hormonal treatment currently outweigh the possible benefits, and that the treatments should be offered only in exceptional cases.” The National Board of Health and Welfare (2022). Care of children and adolescents with gender dysphoria. Summary. P. 3.
